Phần 1: 28/11/2020
Phần 2: 25/12/2020
Phần KẾT: 2/10/2022 (Tòa tuyên án cuối T9/2022)
—————————–
LỖI CỦA AI ?!?
[Who’s to blame?!?]
Có mấy nhân vật liên quan trong ca bị từ chối chi trả này!
1️⃣ Khách hàng tham gia bảo hiểm?
2️⃣ Nhân viên ngân hàng liên kết với DNBH?
3️⃣ Bác sĩ khám sức khỏe bảo hiểm?
4️⃣ Thẩm định phát hành hợp đồng?
5️⃣ Thẩm định chi trả quyền lợi bảo hiểm?
😇 Khách hàng là một viên chức nhà nước đã về hưu.
😇 Ông là một khách hàng trung thành của nhà P với 4 hợp đồng bảo hiểm cho bản thân;
📍 Hợp đồng 1: ĐÃ ĐÁO HẠN
📍 Hợp đồng 2: HUỶ LẤY GIÁ TRỊ HOÀN LẠI
📍 Hợp đồng 3:
👉🏿 STBH là 200 triệu đồng
👉🏿 đang hiệu lực (trong thời gian 60 ngày ân hạn) thì ông bị ĐỘT TỬ LÚC 5 GIỜ SÁNG sau khi đi bộ tập thể dục về gần đến nhà (clip dài hơn 1’ do công an cung cấp cho gia đình, ông ngồi và nằm ngửa chết trên mặt đường)
📍 Hợp đồng 4: là hợp đồng bị từ chối chi trả.
👉🏿 Ông vay ngân hàng VIB-liên-kết-với-nhà-P để mua miếng đất ở Cần Giuộc thuộc tỉnh Long An,
👉🏿 Nhân viên ngân hàng bán cho ông hợp đồng thứ 4, Đầu tư linh hoạt, STBH 367 triệu, phí năm hơn 30 triệu, phí rủi ro > 1 triệu/tháng đầu, phí tăng do bệnh TĂNG HUYẾT ÁP và TĂNG MEN GAN > 500k/ tháng đầu
👉🏿 Ngày 16/08/2019: Thẩm định viên mời ông khám sức khỏe thẩm định;
Trả lời câu hỏi:
Hỏi: Có đang điều trị bệnh gì không?
Đáp: Có
Hỏi: mắc bệnh ….?
Đáp: TĂNG HUYẾT ÁP BIẾT #8 tháng, điều trị tại BV Nguyễn Trãi, tên thuốc không nhớ.
Hỏi: Có làm xét nghiệm…không?
Đáp: Có khám tổng quát cách nay 8 tháng! Biết bệnh TĂNG HUYẾT ÁP và RỐI LOẠN MỠ MÁU
Hỏi: hút thuốc ?
Đáp: hút 30 năm, 5 điếu/ngày
Hỏi: uống rượu ?
Đáp: thỉnh thoảng
Xét nghiệm:
Điện tim: 70 lần/phút, không có sóng bất thường
Đường huyết: trong giới hạn bình thường
Tỉ số CHO/HDL: 3,2 (vs 5)
Tỉ số AST/ALT: 66/74 = 0,9 <1
Men GGT: tăng hơn 7 lần bình thường
HbsAg: âm tính
Nước tiểu: không đạm, không đường
👉🏿 THẨM ĐỊNH SAU CÙNG: TĂNG PHÍ +150% VÌ LÝ DO SỨC KHOẺ (TĂNG HUYẾT ÁP & TĂNG MEN GAN)
😢 SỰ KIỆN BẢO HIỂM: GẦN 1 NĂM SAU KHI VAY NGÂN HÀNG
📍Ngày 29/07/2020 @6:00, ông mất trên đường về nhà, sau khi đi bộ thể dục mỗi ngày từ 5:00 sáng,
📍Bệnh cảnh quan sát trên clip do công an quay, có thể ông mất vì ĐỘT TỬ (NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP)
CHỨNG CỨ Y KHOA:
➡️ KHÁCH HÀNG KHAI BIẾT BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP # 8 tháng trước khi mua bảo hiểm; tức là khoảng tháng 12/2018 – tháng 1/01/2019
➡️ ĐIỀU TRA: @ BV Nguyễn Trãi TPHCM
🏥 Ngày 18/04/2019 đau đầu, đau vùng cổ gáy, viêm khớp, loạn thần không thực tổn (thời gian này ông phải bán rẻ miếng đất mua ở Cần Giuộc nửa giá để chạy làng vì mua nhầm)
🏥 Ngày 31/07/2019 tăng huyết áp vô căn, bệnh tim thiếu máu cục bộ mãn, cơn đau thắt ngực, suy tĩnh mạch chi dưới.
NHẬN XÉT:
➡️ Hai lần khám này nằm trong khoảng 8 tháng mà khách hàng đã khai với bác sĩ khám sức khỏe thẩm định.
➡️ Nên nhà P lấy lý do khách hàng không kê khai hai lần khám này để từ chối chi trả quyền lợi tử vong thì chưa đủ thuyết phục nếu phải tranh chấp tại toà án
TÓM LẠI:
➡️ HỒ SƠ YÊU CẦU BẢO HIỀM KHÔNG KÊ KHAI GÌ DO ĐÂU?!
➡️ KHÁCH HÀNG KÊ KHAI BỆNH KHỚP VỚI
👉🏿 THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH CAO HUYẾT ÁP – NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM,
👉🏿 NÊN KHÔNG THỂ NÓI KHÁCH HÀNG KHÔNG TRUNG THỰC, MÀ LÀ KHÁCH HÀNG KÊ KHAI CHƯA HẾT (mis-representation, not material non-disclosure)
➡️ NHÀ P CHO THỬ XÉT NGHIỆM TÌM RỦI RO BỆNH TIM MẠCH ĐỀU KHÔNG CÓ (ĐIỆN TIM, MỠ MÁU, TIỂU ĐƯỜNG) và KHÔNG VIÊM GAN B
➡️ NHÀ P TĂNG PHÍ “MÙ” theo máy tính (Calculator) của cty Tái bảo hiểm TRÊN MEN GAN (GGT) TĂNG và TĂNG HUYẾT ÁP! Không lý luận gì thêm về mặt kỹ năng thẩm định.
➡️ LOẠN THẦN KHÔNG THỰC TỔN PHÂN BIỆT VỚI LOẠN THẦN DO RƯỢU, KHÔNG THỂ NÓI KHÁCH HÀNG NGHIỆN RƯỢU HOÁ TÂM THẦN
➡️ CA NÀY NÊN XEM XÉT LẠI VÀ CHI TRẢ CHO KHÁCH HÀNG.
——
TRÁCH NHIỆM THẨM ĐỊNH TỪNG GIAI ĐOẠN:
1️⃣ GIAI ĐOẠN THẨM ĐỊNH SƠ BỘ (thuộc đại lý bảo hiểm)
2️⃣ GIAI ĐOẠN KHÁM SỨC KHOẺ THẨM ĐỊNH (bác sĩ khám xác định khách hàng biết bệnh TĂNG HUYẾT ÁP VÀ RỐI LOẠN MỠ MÁU – dĩ nhiên khách hàng phải đi khám mới biết)! Nên CHỨNG CỨ BỆNH CÓ SẴN KHÁCH HÀNG ĐÃ KÊ KHAI ĐẦY ĐỦ, nhà P không thể nói khách hàng khai man để mua bảo hiểm nhân thọ nhà P, mà là khách hàng bị ép mua bảo hiểm nhân thọ nhà P để được vay tiền của ngân hàng VIB)
3️⃣ GIAI ĐOẠN THẨM ĐỊNH SAU CÙNG (thuộc trách nhiệm của thẩm định viên)
➡️ Thay vì từ chối thì TĂNG PHÍ CAO
4️⃣ GIAI ĐOẠN THẨM ĐỊNH CHI TRẢ
➡️ Link LOẠN THẦN KHÔNG THỰC TỔN KHÁC LOẠN THẦN DO RƯỢU, đọc mà không chịu hiểu! Ép khách hàng tội LOẠN THẦN DO RƯỢU KHÔNG KHAI, rồi TỪ CHỐI CHI TRẢ!
5️⃣ Tóm lại,
👉🏿 LỖI CỦA THẨM ĐỊNH VIÊN PHÁT HÀNH HỢP ĐỒNG. TĐV theo máy tính (Calculator) của cty Tái bảo hiểm TRÊN MEN GAN (GGT) TĂNG và TĂNG HUYẾT ÁP! Không lý luận gì thêm về mặt kỹ năng thẩm định.
👉🏿 THẨM ĐỊNH VIÊN CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM từ chối chi trả là rất sai! RỦI RO BẢO HIỂM cho khách hàng bị TĂNG PHÍ CAO, là tự hiểu phải chấp nhận BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP (mà bệnh tăng huyết áp đã bị tăng phí tức là TĐV đã chấp nhận biến chứng đó rồi; bao gồm vỡ mạch máu não và nhồi máu cơ tim) Từ chối ca này là ĐƯA DNBH ra toà thôi! Quan Toà chỉ hỏi:
– Cty đã tăng phí trên bệnh gì?
– Tăng huyết Áp và Tăng men gan
– Biến chứng của Tăng huyết Áp là vì?
– Nhồi máu cơ tim hay Tai biến mạch máu não
– Biết vậy sao còn phát hành hợp đồng cho khách hàng?
– (…xong phim!)
🆘 This is a case study for claims assessor to feed back to underwriter’s performance.
🆘 There’s nowhere to hide the wrongdoing
🆘 Just learn from it for the sake of the insurer’s given reputation of N1 in terms of claims settlement in the market!
😡 More cases are to come if the banker(s) do not change their practice of “NO” ticked to all questions in the applications!
😇 Phải nhìn ra lỗi và nhận lỗi mới giỏi!
🤗 Nếu không khám sức khỏe thẩm định thì nói nhăng nói cuội gì cũng được, vì không có bằng chứng khách hàng không khai hay nhân viên ngân hàng không khai!
😢 Ốm khá nặng, nhưng ráng viết cho ra lẽ về câu hỏi mở của link kèm sau
———————————————————————————————————————
CA NHÀ P TỪ CHỐI LẦN HAI KHÔNG CHI TRẢ CHO KHÁCH HÀNG MUA QUA KÊNH BANCA VIB
PHÂN TÍCH LẦN HAI
(Dr. QuynhMai Nguyen xong nhiệm vụ! Chuyện kế tiếp thuộc bộ phận phụ trợ của các luật sư)
HỢP ĐỒNG 4: là hợp đồng bị từ chối chi trả 2 lần.
😇 Ông vay ngân hàng VIB-liên-kết-với-nhà-P để mua miếng đất ở Cần Giuộc thuộc tỉnh Long An,
😇 VIB làm Ông cho cái THẺ VISA (Vợ của Ông bị VIB đòi nợ 48 triệu, nói ngân hàng in sao kê thì bị từ chối vì CHỈ CÓ ÔNG MỚI CÓ QUYỀN YÊU CẦU IN SAO KÊ?!?
➡️ Ngày 18/07/2019, Đại lý nhà P bán cho ông cái hợp đồng, Đầu Tư Linh Hoạt (ILP).
👉🏿 Mới điền hồ sơ yêu cầu bảo hiểm,
👉🏿 chưa đóng phí ban đầu,
👉🏿 nên chưa thẩm định được! Nên hiểu như sau:
MỘT THÁNG SAU…(điểm lạ là điền hồ sơ cả tháng sau mới đóng phí ban đầu và mới được thẩm định phát hành hợp đồng)
➡️ Ngày 16/08/2019:
🔺 Ông được mời khám sức khỏe thẩm định (Phí ban đầu đóng qua thẻ VISA của VIB), nên đủ điều kiện để thẩm định phát hành hợp đồng
⛑ Bác sĩ khám là người đọc các câu hỏi trong mẫu khám sức khỏe cho ông trả lời:
1️⃣ Trả lời câu hỏi:
🤗 Câu Hỏi: Có đang điều trị bệnh gì không?
😢 Đáp: Có
🤗 Câu Hỏi: mắc bệnh ….?
😢 Đáp: TĂNG HUYẾT ÁP BIẾT #8 tháng, điều trị tại BV Nguyễn Trãi, tên thuốc không nhớ.
🤗 Câu Hỏi: Có làm xét nghiệm…không?
😢 Đáp: Có khám tổng quát cách nay 8 tháng! Biết bệnh TĂNG HUYẾT ÁP và RỐI LOẠN MỠ MÁU
🤗 Câu Hỏi: hút thuốc ?
😇 Đáp: hút 30 năm, 5 điếu/ngày
🤗 Câu Hỏi: uống rượu ?
😇 Đáp: thỉnh thoảng
2️⃣ Xét nghiệm:
👉🏿 Điện tim: 70 lần/phút, không có sóng bất thường của thiếu máu cơ tim
👉🏿 Đường huyết: trong giới hạn bình thường, Ông không bị bệnh tiểu đường
👉🏿 Tỉ số CHO/HDL hay dấu ấn bệnh tim mạch: 3,2 (bình thường là 5). >5 mới là rủi ro bệnh tim mạch
👉🏿 Tỉ số AST/ALT hay dấu ấn của lạm dụng rượu bia: 66/74 = 0,9 (< 1 nên không nói là Ông nghiện rượu. >2 mới là nghiện rượu)
👉🏿 Men GGT: tăng hơn 7 lần bình thường
👉🏿 HbsAg: âm tính, Ông không bị viêm gan siêu vi B
👉🏿 Nước tiểu: không đạm, không đường
👉🏿 THẨM ĐỊNH SAU CÙNG: TĂNG PHÍ VÌ LÝ DO SỨC KHOẺ (TĂNG HUYẾT ÁP & TĂNG MEN GAN)
👉🏿 Số tiền bảo hiểm: 367,000,000₫
👉🏿 Phí năm: hơn 30,031,600₫
👉🏿 Phí tháng:
☔️ Phí bảo hiểm rủi ro: 1,047,400₫/tháng đầu
🔺Phí tăng do bệnh TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN và TĂNG MEN GAN: >559,500₫/ tháng đầu
SỰ KIỆN BẢO HIỂM: GẦN 1 NĂM SAU KHI VAY NGÂN HÀNG
😢 Ngày 29/07/2020 @6:00, ông mất trên đường về nhà, sau khi đi bộ thể dục mỗi ngày từ 5:00 sáng,
Bệnh cảnh quan sát trên clip do công an quay, có thể ông mất vì ĐỘT TỬ (NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP)
CHỨNG CỨ Y KHOA:
➡️ KHÁCH HÀNG KHAI BIẾT BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP # 8 tháng trước khi mua bảo hiểm; đã khai với bác sĩ khám thẩm định!
➡️ ĐIỀU TRA: Nhà P đi điều tra lần 2 thì thêm các chi tiết Ông đi khám theo BHYT hàng tháng.
🏥 14/02/2019, 14/03/2019, 11/04/2019, 18/04/2019, 9/05/2019, 5/06/2019, 31/07/2019
🔺 Định bệnh CHÍNH cho các lần khám đều là TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN
🔺 Định bệnh PHỤ thì bao gồm các BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP, không có BẰNG CHỨNG Y KHOA
NHẬN XÉT:
➡️ Ông khám 7 lần, đúng lời khai với bác sĩ khám thẩm định.
👉🏿 Bệnh CHÍNH ĐÃ KHAI CHÍNH XÁC, không có dấu hiệu gian dối.
👉🏿 Khám bảo hiểm y tế nhà nước thì phải hiểu là các định bệnh cứ vô tư tương vào để hợp thức hoá việc cho thuốc! Nếu vin vào cái định bệnh phụ vô tội vạ thì chưa đúng!
➡️ Văn hoá thẩm định nhà Prudential Anh Quốc đã viết rất rõ: “Chúng ta luôn giữ lời hứa chi trả quyền lợi khách hàng đã mua bảo hiểm”.
➡️ Khẩu hiệu: LẮNG NGHE. THẤU HIỂU. HÀNH ĐỘNG bỏ vào thư từ chối chẳng khác Tự mình vả vào mặt mình! Vô phép với người đã khuất!
👉🏿 Khi TĂNG PHÍ là đã CHẤP NHẬN RỦI RO TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN và TĂNG MEN GAN.
👉🏿 Đã CHẤP NHẬN BẢO HIỂM là đã hứa CHI TRẢ KHI SỰ KIỆN BẢO HIỂM XẨY RA
TÓM LẠI:
➡️ HỒ SƠ YÊU CẦU BẢO HIỀM KHÔNG KÊ KHAI GÌ DO ĐÂU?!
➡️ KHÁCH HÀNG KÊ KHAI BỆNH KHỚP VỚI THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH CAO HUYẾT ÁP – NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM, NÊN KHÔNG THỂ NÓI KHÁCH HÀNG KHÔNG TRUNG THỰC, KHÁCH HÀNG KÊ KHAI CHƯA HẾT (mis-representation, not material non-disclosure)
➡️ Thẩm định viên
1️⃣ CHO THỬ XÉT NGHIỆM RỦI RO BỆNH TIM MẠCH ĐỀU KHÔNG CÓ (ĐIỆN TIM, MỠ MÁU, TIỂU ĐƯỜNG, VIÊM GAN B.
2️⃣ TĂNG PHÍ “MÙ” TRÊN TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN và TĂNG MEN GAN
3️⃣ LOẠN THẦN KHÔNG THỰC TỔN PHÂN BIỆT VỚI LOẠN THẦN DO RƯỢU http://khamgiodau.com/…/roi-loan-loan-than-khong-thuc…
4️⃣ CA NÀY NÊN XEM XÉT LẠI LẦN NỮA VÀ CHI TRẢ CHO KHÁCH HÀNG.
➡️ Pháp chế điều tra thì đại lý làm đúng qui trình!
➡️ Chỉ có thẩm định chi trả là phân tích không ra gì!
—————————————————————————————————————–
CA NÀY TOÀ MỚI TUYẾN ÁN CUỐI THÁNG 9/2022.
BÀI HỌC: DNBH NÊN TRÁNH RA TOÀ TỐI ĐA VÌ:
▪️Tốn kém THỜI GIAN & TIỀN BẠC KHÔNG ĐÁNG!
▪️THƯƠNG HIỆU BỊ TỔN THƯƠNG KHÔNG ĐÁNG!
▪️NHẤT LÀ SPP THẺ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ, BIẾT TRỤC LỢI VẪN TRẢ RỒI CẮT THẺ.
Nguồn: Dr. Quynhmai Nguyen
Đọc thêm các case thực tế Bác Mai giải đáp
